利尿剂的作用及临床应用
n利尿剂是指能增加肾脏钠和水的排泄，使机体钠、水岀现负平衡的药物，它不仅用于治疗钠水潴留性疾病，如充血性心力衰竭、肝硬化伴腹水和水肿、肾病综合征等，还可治疗非水肿性疾病，如急性肾衰竭、低钠血症和尿崩症等。

按利尿机制，利尿剂可分五大类：
n①碳酸酐酶抑制剂：又称近端肾小管利尿剂，通过减少近端肾小管H+生成，减少Na+-H+交换继而减少Na+重吸收而发挥利尿作用，由于其利尿效果有限，而不良反应大，现已很少作为利尿剂使用；
n②渗透性利尿剂：均为小分子物质，能够自由地经肾小球滤过而很少由肾小管重吸收，通过产生渗透梯度阻滞Na+和水在近曲小管及髓袢降支细段重吸收发挥利尿作用；
n③袢利尿剂：作用于髓袢升支粗段，抑制Na+的重吸收，增加Na+和水的排出，以呋塞米、布美他尼和托拉塞米为代表；
n④噻嗪类利尿剂：又称远端肾小管利尿剂，主要作用于远曲小管起始部，阻断Na+-Cl-共同转运蛋白，抑制Na+和Cl-共同重吸收，代表性药物是氢氯噻嗪和吲达帕胺；
n⑤保钾利尿剂：主要作用于肾皮质集合管、远端小管后段和集合管起始部，包括螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利，前者通过拮抗醛固酮作用，后两者通过对细胞腔面Na+通路的直接作用而抑制Na+-K+交换。

除螺内酯外，所有利尿剂必须在肾小管腔内发挥作用。

n利尿剂主要作用于肾脏，促进钠、水排泄，从而达到利尿消肿、降低血压和颅内压的目的。

n利尿剂在钠水潴留性疾病中的应用：
n①充血性心力衰竭：利尿剂应是有效缓解急性发作症状的首选药物。

但目前仍缺乏大规模、多中心、随机性临床试验来指导用药、评价疗效及预后等，并且利尿剂在心力衰竭治疗中产生各种不良反应，已被越来越多的研究证实，对于这种情况不能记忽视，因此，可以说利尿剂在心力衰竭中的应用仍然是把“双刃剑”。

n②肝硬化伴腹水和水肿：由于醛固酮增多是肝硬化钠水潴留的重要机制之一，因此把螺内酯作为首选药物，但拮抗醛固酮会导致高钾血症，特别是在肾功能不全时更易发生。

n③肾病综合征：袢利尿剂在循环中与白蛋；白结合并分泌到小管液中而起作用。

严重低白蛋白血症时结合的药物减少，到达肾小管液的药物随之减少，可以同时使用袢利尿剂和白蛋白以提高利尿剂的药效。

临床病例
患者男性，56岁。

因水肿2周，血尿1天来医院门诊。

患者于入院前2周无明显诱因全身水肿，尿中泡沫增多，伴食欲不振，尿量减少，24小时尿量左右，无尿频、尿急及尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，于当地查尿常规蛋白，曾来院就诊，入院行肾活检，诊断为''肾病综合征、膜性肾病Ⅱ期”，给予美卓乐24mg/d、环磷酰胺及对症治疗，治疗1周患者自行要求出院。

出院后建议继续使用激素及环磷酰胺治疗，因仍有水肿，自行间断口服呋塞米。

入院前一天突然出现大汗淋漓，四肢麻木，右腰痛，同时伴有血尿，血压下降，来我院急诊收入院。

既往健康，否认肝炎及结核等传染病病史，无外伤及手术史。

否认药物及食物过敏史。

久居原籍，否认疫水及有毒、放射性物质接触史。

门诊见一例肾病综合征患者，出现血尿，问诊要点包括哪些？
思路：问诊要点包括起病特点，用药史，血尿的特点及伴随症状。

知识点肾病综合征利尿消肿的原则
在实施利尿消肿对症治疗前应认真评估患者的血容量状态，某些患者因为水钠潴留可导致血容量扩张，而另外一些患者由于水分渗漏至皮下及体腔，又能引起有效血容量不足。

如果患者血红蛋白浓度、血清尿素氮/肌酐比值、尿渗透压增高及尿钠排泄分数减低则往往提示后者。

事先判断血容量状态对确定治疗方案很重要。

血容量扩张者单用利尿剂就能获得良好利尿效果，而有效血容量不足时常需要同时输注胶体液扩容，利尿剂才能充分起效。

出现血尿症状患者的体格检査主要包括哪些？
思路：体格检查包括一般生命体征、输尿管点压痛，双肾区叩击痛。

该患者体格检查：意识模糊，P128次/分，BP90/。

全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏
膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，心率128次/分，双肺呼吸音清。

右肾区叩痛。

双下肢轻度水肿。

根据目前病史和体格检查，该患者可能患的是哪方面的疾病？
思路：该患者肾病综合征长期应用激素，因水肿应用利尿剂后，岀现腰痛、血尿、血压下降，提示肾静脉血栓形成。

知识点肾病综合征时血液呈高凝状态
长期大量应用激素降低了纤维蛋白溶解及肝素释放，血小板黏附和聚集力增强。

在此基础上使用利尿剂，则是促发血栓形成的一个重要因素。

其急性过程可表现为背痛、局部叩击痛及肉眼血尿，而慢性过程以水肿为唯一表现，难以与肾病综合征的原有疾病表现相区别。

该患者有长期使用激素史，用利尿剂后出现上述症状，符合血栓形成的急性过程。

该患者目前最需要的检查有哪些？
思路：尿常规、肾功能、电解质、双肾彩超、凝血指标。

该病例门诊检査结果：
尿常规：外观洗肉水样，蛋白，RBC满视野。

电解质：血钾3./L，CO2-CP22./L，./L，尿酸/L；
肾功能：血清肌酐154 mol/L；
双肾彩超示：双肾大小正常，右肾静脉距肾门2.7cm处可见1..8cm不规则强回声团，左肾静脉未见异常。

根据患者的临床表现和实验室检査结果，该患者可能的诊断是什么？是否需入院治疗?
思路：该患者符合肾静脉血栓形成诊断，需要住院治疗。

住院治疗过程
患者入院后进行了系统检查，包括血、尿、便常规，凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂测定，肾脏CTA检查。

实验室检查结果：
血常规：血红蛋白138g/L；
尿常规蛋白；
便常规正常；
肝功：谷丙转氨酶21U/L，谷草转氨酶32U/L，/L；
血电解质：钾2./L，钠/L，氯/L。

凝血功能：PT8.5秒，.5秒，INR1.0，D-二聚体2380 g/L，/L，AT-Ⅲ50%。

肾脏CTA：右肾静脉血栓形成。

根据上述检查结果，该患者最终的诊断是什么？
思路：该患者诊断为肾病综合征、右肾静脉血栓形成。

知识点肾病综合征合并静脉栓塞形成的原因
包括以下几个方面：
①大量抗凝因子和纤溶酶原从尿中丢失，而肝脏代偿合成凝血因子、纤溶酶抑制因子及脂蛋白增加，血小板功能亢进，血管性血友病因子大量释放，促使血小板黏附在内皮细胞上；
②肾脏释放炎性介质，激活补体，促进凝血；
③利尿剂的使用造成循环血容量下降，血液浓缩；
④糖皮质激素可增加血小板和凝血因子的活性，并使纤溶活性降低，削弱对已活化的凝血因子的吞噬清除作用。

根据临床表现和实验室检査，患者明确诊断为肾病综合征、肾静脉血栓形成，如何利尿消肿治疗？
思路：一般病人于限盐及卧床后即可达到利尿消肿的目的。

肾病综合征水肿治疗主要是降蛋白尿治疗，如使用激素、免疫抑制剂及ACEI、ARB等。

应用糖皮质激素时，常于降低尿蛋白之前出现其增加肾小球滤过的作用，而起利尿效果。

对于利尿剂必须有选择地、适度地应用。

使用利尿剂前先判断患者有效循环容量是处于高容量、正常、还是低容量，低容量患者扩容后再使用。

知识点肾病综合征利尿消肿的主要措施合理使用利尿剂：
临床上常将口服氢氯噻嗪及氨苯蝶啶作为“基础”利尿治疗，但是效果常很差，一方面这些药物的利尿作用弱，另一方面肾病综合征时肠黏膜水肿会影响它们的吸收。

所以肾病综合征患者欲获得良好的利尿效果常需要静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼及托拉塞米。

临床上常使用呋塞米，从小量开始，无效时渐加量，日剂量常用达80-，最好不超过。

合理输注胶体液：
有效血容量不足时需要同时输注胶体液扩容，袢利尿剂才能发挥良好利尿效果。

这是因为有效血容量不足时，袢利尿剂到达肾小管作用部位的数量将显著减少，而削弱其利尿效果，扩容能使这一情况改善。

临床上常用的胶体液有两种：一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白，另一种是血浆代用品如右旋糖苷及羟乙基淀粉。

由于人血浆制剂来之不易，而且难以完全避免过敏反应及血源性感染，因此现在已很少应用。

在多数情况下，可以用血浆代用品代替血浆制品用于肾病综合征低血容量患者的扩容治疗。

n利尿剂有效的指标：呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失。

n利尿剂过度的表现：尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低。

知识点影响袢利尿剂治疗肾病综合征疗效的因素
血浆白蛋白下降使血容量下降，肾血流量下降，运送至肾脏的药物量减少。

血白蛋白下降使结合的呋塞米减少，游离的呋塞米在近曲小管S1段被分解代谢。

原尿中滤过的白蛋白与S2段分泌的呋塞米相结合，使呋塞米与Na+K-2Cl-转运蛋白结合减少，减弱呋塞米的疗效。

血容量不足引起RAS兴奋性增高，导致肾脏灌注不足，加重肾损害及引起利尿剂抵抗。

远端肾小管重吸收NaCl增多。

集合管重吸收增加。

患者在治疗过程中出现肾静脉血栓形成，如何调整治疗方案？
继续原方案治疗：甲泼尼龙24mg，每日清晨顿服；CTX0.8g，每月一次静脉滴注。

氯沙坦降压降蛋白尿，双嘧达莫抗血小板聚集，碳酸钙和维生素D3预防骨质疏松，阿托伐他汀调节血脂。

抗凝治疗：低分子肝素，皮下注射，每天两次。

知识点肾病患者使用利尿剂注意事项
掌握利尿剂使用的适应证、对特发性水肿者不应随意使用利尿剂。

判断患者有效循环容量是处于高容量、正常、还是低容量状态，低容量患者扩容后再使用。

患者是否使用激素，以醛固酮拮抗剂为主，还是其他利尿剂。

患者有无高凝状态，有无发生血栓的危险性，注意利尿的强度。

要重视利尿剂对血钙、血镁的影响，以免导致呼吸肌痉挛。

注意利尿剂对肾病患者高脂血症的影响。

长期使用利尿剂，注意横纹肌溶解症的发生。

在肾病性水肿治疗过程中，出现利尿剂抵抗如何处理？
思路：当利尿剂使用充分剂量之后，水肿仍无改善，即称之为利尿剂抵抗。

引起利尿剂抵抗的原因包括诊断不正确，氯化钠和水摄入过多，达到肾小管腔药量不足及肾脏对利尿剂作用反应低下等。

联合使用的方式有：袢利尿剂与噻嗪类联合使用，袢利尿剂或噻嗪类与保钾类利尿剂联合使用。

知识点利尿剂在非水肿性疾病中的应用
急性肾衰竭：理论上，袢利尿剂抑制Na+K+-2Cl-泵，排钠排钾而利尿，并减少肾脏需氧量，及时使用呋塞米能缓解或减轻肾损伤的严重程度，也能缓解容量超负荷，恢复酸碱平衡，为营养支持治疗提供条件。

袢利尿剂在急性肾损伤中应用广泛，在理论上也有许多优势，但是临床试验结果却与之背道而驰，目前除了证明可以增加尿量外，是否能预防肾损伤或有助于肾功能恢复还无明确结果。

慢性肾衰竭：可以减轻水钠负荷，防治使用RAS阻断剂时的高钾血症，并且对有残存肾功能的CKD5期患者可减轻透析超滤负担。

高血压病：轻至重度高血压病以利尿剂治疗能降低心血管病的发生率。

利尿剂通过排钠性利尿作用，减少细胞外液和血浆容量，从而降低血压。

同时也可防止抗高血压药物使用后引起的继发性钠水潴留。

严重低钠血症：呋塞米与高张盐水合用有良好疗效，呋塞米可减少髓袢升支厚壁段氯与钠的重吸收，削弱肾脏的浓缩能力，导致利尿和利钠，然后再给予3%盐水，其净效应是增加水的排泄，纠正低钠血症，且不增加容量负荷。

治疗中要防止低钾与低镁血症。

尿崩症：垂体性尿崩症首先用抗利尿激素，但可辅助低钠饮食加利尿剂，主要用噻嗪类。

近端肾小管酸中毒：限制钠的摄入合用噻嗪类减轻酸中毒并减少碳酸氢钠的用量。

噻嗪类还可通过对钙代谢的作用，提高血钙，降低血甲状旁腺激素水平，从而增加近端肾小管对碳酸氢钠的重吸收。

IV型肾小管性酸中毒：应用呋塞米后由于增加向远端肾小管的钠供，故可促进钾和钠的排泄，呋塞米与碳酸氢钠合用效果更好。

随访
治疗1周后，腰痛逐渐减轻，尿色转清，肾功能恢复正常，患者出院。

出院1个月后复查，
尿常规：Pro，/ 1；
肾功能：BUN5./L， mol/L， mol/L；
腹部B超：双肾静脉未见明显异常。

治疗6个月后随访，
尿常规：Pro，/ 1；
24小时尿蛋白定量/24h。

肝肾功能正常。

血脂正常。

怎样预防利尿剂的不良反应？
思路：利尿剂的不良反应是可以预防的，以下措施有助于降低利尿剂不良反应的发生率：根据患者肾功能选择利尿剂；应用利尿剂后给予患者饮食指导，如治疗肾性水肿首先需要限制盐的摄入；严格控制利尿剂的用量与疗程；密切观察患者的血压、尿量、体重变化；联合应用利尿剂等。

只要医生遵循利尿剂应用的基本原则，牢记利尿剂的不良反应，就可以把利尿剂的不良反应降至最低。

知识点利尿剂的副作用
血容量减低：临床上用利尿剂治疗血容量正常的高血压和水肿状态，可使血容量减低。

有下列情况，使用利尿剂更易发生血容量减低：①利尿剂用量过大；②钠摄入减少；③合用非类固醇抗炎药；④充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化。

如已发生，应停利尿剂，增加钠的摄入，重者应静脉补给生理盐水。

电解质紊乱：低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钙血症、低镁血症、低氯血症。

酸碱平衡失调：碳酸酐酶抑制剂阻滞近端肾小管HCO3-再吸收引起代谢性酸中毒。

袢利尿剂和噻嗪类可致低钾低氯性碱中毒。

保钾利尿剂则可致高钾高氯性代谢性酸中毒，对症治疗或停用利尿剂即可恢复。

高尿酸血症：用利尿剂后血容量减低增加尿酸再吸收，有剂量相关性高尿酸血症，主要与袢利尿剂和噻嗪类有关。

耳毒性：呋塞米、依他尼酸、丁苯氧酸等袢利尿剂有剂量相关性耳毒性，表现为耳鸣、听力减退甚至丧失，使用丙磺舒可减轻症状。

袢利尿剂直接抑制与内耳淋巴形成有关的Na+-K+-2Cl-转运系统，而这种转运系统同样存在于血管纹的边缘细胞和暗细胞。

这些药物的耳毒性也可能是间接的，主要与内耳淋巴的离子成分和容量发生改变有关。

肾结石和肾钙沉积：碳酸酐酶抑制剂抑制近端肾小管HCO3-再吸收，增加HCO3-排泄，尿液呈碱性，尿中磷酸钙溶解度减低而沉积发生肾结石。

其他副作用：为少见或个别药物的反应，包括心律失常、高脂血症、糖代谢异常、急性间质性肾炎、胰腺炎、肺水肿、肌肉骨骼疼痛、性功能减退等。