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病例分析概述及应试技巧特点：总分22分考生易犯错误1.主诊断错误2.诊断依据答不全3.漏写鉴别诊断4.进一步检查和治疗原则书写不全答题模板1.诊断2.诊断依据病史症状体征辅助检查3.鉴别诊断同系统、相关系统疾病鉴别，只写病名，无需写依据。

根据症状、体征鉴别。

4.进一步检查一般检查：血常规、尿常规、便常规+潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质，胸片心电图。

专科检查。

病情进展的检查。

检查项目
使用情况
血常规、尿常规、粪常规、胸片、心电图、肝肾功能、电解质等
基本所有的症状和体征均可做相关检查
胸部CT
呼吸系统疾病均可做
血气分析
意识障碍，呕吐，腹泻，呼吸系统疾病均可做，肾衰
超声心动图
心血管系统疾病均可做
BNP
心功能不全
动态心电图
心律失常
DSA、心脏负荷试验、心肌酶
冠心病
腹部平片、淀粉酶
腹痛
腹部B超或CT
消化系统疾病均可做
24小时尿蛋白定量
蛋白尿
尿相差位相
血尿
静脉肾盂造影检查
肾盂肾炎
ANA、ENA、抗SM、抗RF
风湿系统疾病均做
铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、
贫血
骨髓细胞学、染色体、流式细胞仪检查
急性白血病、再生障碍性贫血
淋巴结活检
淋巴瘤、癌淋巴结转移
头颅MRI或CT、颈动脉彩超、MRA、CTA、TCD
脑血管疾病
胸水常规、生化、细菌性检查等
胸腔积液
腹水常规、生化、细菌性检查等
腹腔积液
痰培养+药敏，痰涂片抗酸染色
咳痰
血培养、C反应蛋白检查、血沉
发热
5.治疗原则一般治疗：注意休息、加强营养等。

对症治疗：如止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡，呼吸衰竭给予机械通气等。

病因治疗：①药物：如感染性疾病抗生素治疗。

②手术：肿瘤病人切除肿瘤，放化疗等，心梗介入溶栓治疗。

健康教育、二级预防：如糖尿病、冠心病的健康教育，冠心病的二级预防。

第二章呼吸系统疾病
慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌、呼吸衰竭、胸腔积液、脓胸，血胸和气胸、肋骨骨折。

慢性阻塞性肺疾病

诊断依据
病史
老年男性，有吸烟史
症状
慢性咳、痰、喘
体征
桶状胸+叩诊过清音
辅助检查
一秒率FEV1/FVC%A2）
自发性气胸
突发胸痛+鼓音+呼吸困难+呼吸音减弱或消失
急性加重期
COPD+咳黄痰+无肺炎证据
男性，72岁。

间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。

患者10年前开始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。

一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。

每年持续1月余。

3年前开始逐渐出现活动后气短。

1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率6%”。

口服“茶碱缓释片”症状可改善。

1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。

既往体健，否认高血压、心脏病病史。

吸烟30余年，20支/日。

子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36.3℃，P100次/分，R23次/分，/。

皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇发绀，颈静脉无怒张。

左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，WBC8.5×109/L，N0.72，×109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病。

2.左侧自发性气胸。

二、诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病老年男性，长期大量吸烟史。

慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短。

肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。

1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱。

2.左侧自发性气胸突发呼吸困难加重，伴左胸不适。

口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低。

三、鉴别诊断1.支气管哮喘。

2.支气管扩张。

3.肺栓塞。

4.肺大疱。

四、进一步检查1.胸部高分辨CT检查。

2.动脉血气分析检查。

3.心电图，超声心动图检查。

五、治疗原则1.休息、鼻导管吸氧。

2.胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流。

3.应用支气管舒张剂。

4.戒烟，健康教育。

支气管哮喘
诊断依据
病史
过敏史、遗传史
症状
反复发作性、周期性喘息+夜间或凌晨加重
体征
哮鸣音
辅助检查
支气管舒张试验阳性
常考副诊断
肺炎
X线提示斑片影+白细胞及中性比例增高
女性，46岁。

间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。

患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。

曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。

每年均有发作，多在秋季，持续3~4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。

3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。

发病以来，精神、食欲可，大小便正常。

患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。

无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，/。

神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。

心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，WBC8.5×109/L，N0.88，×109/L。

胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断1.支气管哮喘。

2.右下肺炎。

二、诊断依据1.支气管哮喘中年女性，慢性病程。

反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。

过敏性鼻炎病史。

双肺可闻及哮鸣音。

支气管舒张试验阳性。

2.右下肺炎发热伴咳嗽、咳黄痰。

中性粒细胞比例增高。

胸部X线片示右下肺斑片状阴影。

三、鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病。

2.左心衰竭。

3.变态反应性肺浸润。

四、进一步检查1.动脉血气分析。

2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE。

3.痰病原学检查。

4.血生化。

5.症状控制后复查肺功能。

6.症状控制后行皮肤过敏原试验。

五、治疗原则1.休息、吸氧、止咳、祛痰。

2.口服或静脉点滴糖皮质激素。

3.联合使用支气管舒张剂。

4.抗感染治疗。

5.必要时机械通气治疗。

支气管扩张
诊断依据
病史
儿时百日咳、麻疹
症状
慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血
体征
肺部闻及固定而持久的局限性粗湿性啰音、杵状指
辅助检查
X线或CT出现柱状改变或囊状改变
合并疾病
肺炎
X线提示斑片影+白细胞及中性比例增高
男性，67岁。

反复咳嗽、咳痰，痰中带血20年，加重伴发热5天。

患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量为30~50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛，胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转。

此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。

5天前受凉后咳嗽，咳痰再次加重，痰量增多，量为50~/d，黄脓痰，有臭味，伴发热，气喘，体温38.4℃。

无痰中带血，自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”，治疗欠佳。

本次发病以来，精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

否认肺结核、心脏病病史。

无药物过敏史。

吸烟40年，15~20支/日，已戒烟10年，饮少量白酒。

无遗传病家族史。

查体：T38.1℃，P87次/分，R23次/分，/。

消瘦，精神差。

口唇无发绀。

肺部叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音。

双手可见杵状指。

实验室检查：血常规/L，RBC4.71×1012/L，.3×109/L，N0.85，×109/L。

胸部CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断1.支气管扩张。

2.双下肺肺炎。

二、诊断依据1.支气管扩张老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰，伴痰中带血。

查体：双下肺湿啰音及干啰音，杵状指。

胸部CT：双肺多发囊状阴影，“双轨征”。

2.双下肺肺炎发热，痰量增加，脓性痰。

查体：双下肺湿啰音。

血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

胸部CT：双下肺斑片状阴影。

三、鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病。

2.肺结核。

3.支气管肺癌。

四、进一步检查1.肝、肾功能，肿瘤标志物。

2.痰病原学检查。

3.动脉血气分析。

4.肺功能检查。

5.必要时支气管镜检查。

五、治疗原则1.休息、吸氧、营养支持。

2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。

3.应用支气管舒张剂、祛痰药物。

4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。

肺炎
诊断依据
病史
着凉史
症状
发热+咳嗽咳痰+呼吸困难
体征
叩诊浊音+支气管呼吸音+湿啰音
辅助检查

白细胞及中性比例增高+X线斑片影

男性，30岁。

发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难1天。

患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味，无咯血、胸痛。

1天来活动后出现呼吸困难，自服“感冒药”治疗后无好转。

发病以来精神、饮食正常，大小便正常。

既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，/。

皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。

右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，.5×109/L，杆状核0.08，N0.85，×109/L。

动脉血气分析：pH7.47，，，HCO3-22./L。

胸部X线片：右肺下野大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断1.右下肺炎。

2.Ⅰ型呼吸衰竭。

二、诊断依据1.右下肺炎青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄黏痰。

有呼吸困难症状。

右下肺实变体征。

血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。

胸部X线片示右肺下野大片状致密影。

2.Ⅰ型呼吸衰竭有急性呼吸困难症状。

动脉血气分析PaO2低于，降低。

三、鉴别诊断1.肺脓肿。

2.肺结核。

四、进一步检查1.血电解质，血糖，肝、肾功能。

2.痰培养+药敏试验，血培养+药敏试验。

3.痰涂片抗酸染色，PPD试验。

4.必要时胸部CT检查。

5.必要时支气管镜检查。

五、治疗原则1.休息、退热、止咳、祛痰。

2.吸氧。

3.广谱抗菌药物行抗感染治疗。

4.必要时机械通气。

肺栓塞
诊断依据
病史
长期卧床、骨科手术后
症状

突发呼吸困难、呼吸急促+咯血+胸痛+晕厥

体征
P
2

亢进+下肢肿胀+心动过速

辅助检查
D-二聚体增高+血气分析+心电图窦性心动过速+CTPA/DSA/MRPA提示肺动脉内充盈缺损
男性，21岁。

突发头晕、气促1天，加重伴晕厥2小时。

患者3小时无明显诱因突然出现头晕、气促活动后加重，休息或改变体位症状无缓解，无畏寒、发热，无咳痰，无胸痛、咯血，2小时前上述症状加重并出现晕厥，为进一步治疗入院。

既往健康，无结核、肝炎等传染病病史，无高血压、糖尿病病史，无家族遗传病史，无吸烟、酣酒史。

查体：T36.5℃，R26次/分，BP90/，脉搏120次/分。

口唇发绀、肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音。

颈静脉充盈，心律齐，心率110次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音。

双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查：血常规WBC7.0×109/L，N0.7，×109/L，血浆D-二聚体15.3 g/。

心电图示窦性心动过速。

胸片提示：右下肺肺纹理变细，肺野透亮度增加。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断肺动脉血栓栓塞症二、诊断依据1.青年男性，急性起病。

2.突发不明原因头晕、气促伴晕厥。

3.查体：心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音。

4.辅助检查：血浆D-二聚体升高。

心电图示窦性心动过速。

胸片提示肺动脉阻塞征。

三、鉴别诊断1.原发性肺动脉高压。

2.主动脉夹层。

3.主动脉狭窄四、进一步检查1.下肢深静脉超声。

2.肿瘤标志物。

3.CTPA或MRPA检查。

4.必要时行DSA检查。

五、治疗原则1.监测生命体征，吸氧。

2.抗凝治疗。

3.必要时溶栓治疗。

4.寻找病因，进行病因治疗等。

肺癌
诊断依据
病史
吸烟史、老年人
症状
反复肺部感染、抗生素治疗效果不佳、刺激性咳嗽、
持续性痰中血丝
体征
可无明显体征
辅助检查
CT或胸片肺门部阴影中央型肺癌，合并胸腔积液常为周围型肺癌
合并疾病
阻塞性肺炎
肺癌病史+肺不张
男性，59岁。

间断咳嗽、咳痰伴发热半年就诊，加重1周。

患者半年前无诱因出现刺激性咳嗽，给予止咳、祛痰治疗后症状略改善。

其后间断出现咳嗽、咳痰症状，有时伴有发热，每次发作时静脉应用抗生素治疗，症状可缓解。

曾2次行胸部X线片检查均提示右肺上叶肺炎。

1周前咳嗽加重，咳黄痰，伴发热，最高体温38.5℃。

实验室检查：血常规/L，.0×109/L，N0.88，×109/L。

胸部X线片示“右上肺大片状致密影，水平裂明显上移”。

给予静脉滴注“头孢”治疗，4天后体温恢复正常，痰量明显减少，为白痰。

发病以来精神、食欲尚可，大小便正常，体重下降约5kg，既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病病史。

吸烟20余年，20支/日。

否认遗传病家族史。

查体：T37.6℃，P78次/分，R18次/分，/。

口唇无发绀。

浅表淋巴结未触及肿大。

右上肺叩诊浊音，呼吸音低，语音共振减弱，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断1.右上肺阻塞性肺炎。

2.右上肺不张，支气管肺癌可能性大。

二、诊断依据1.右上肺阻塞性肺炎发热、咳黄痰，抗感染治疗有效。

右上肺不张体征。

血WBC总数及中性粒细胞比例增加。

胸部X线片示右上肺不张。

2.右上肺不张，支气管肺癌可能性大长期大量吸烟史。

右肺上叶同一部位反复发生肺炎。

胸部查体及X线片均提示右上肺不张。

三、鉴别诊断1.肺结核。

2.肺脓肿。

3.支气管良性狭窄或异物。

四、进一步检查1.胸部增强CT。

2.支气管镜检查。

3.血常规，电解质、肝、肾功能、凝血功能。

4.血清肿瘤标志物。

5.痰细菌学检查、细胞学检查。

五、治疗原则1.休息、营养支持。

2.祛痰、止咳、退热等对症治疗。

3.静脉滴注广谱抗生素。

4.待诊断明确后，进行下一步治疗。

肺结核
诊断依据
病史
结核病史、抗生素治疗
症状

结核中毒症状+咳嗽、咳痰

体征
肺部可闻及湿啰音
辅助检查

淋巴细胞比例增高+血沉加快

合并疾病
结核性胸膜炎
肺结核病史+胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音减弱或消失
男性，37岁。

咳嗽、咳痰3周。

患者3周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、盗汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。

口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗，无明显效果。

行胸部X线片检查示：右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。

发病以来，大小便正常，体重下降约3kg。

既往糖尿病病史5年，口服降糖药治疗，空腹血糖波动7~/L。

否认高血压、心脏病病史。

无药物过敏史。

无烟酒嗜好。

否认遗传病家族史。

查体：T36.6℃，P86次/分，R22次/分，/。

体型消瘦，皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心率86次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，WBC7.5×109/L，N0.70，L0.26，/h。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断1.右下肺浸润性肺结核2.2型糖尿病二、诊断依据1.右下肺浸润性肺结核青年男性，亚急性起病。

咳嗽、咳痰3周，抗生素治疗无效。

体重下降。

糖尿病血糖控制不理想，为结核好发因素。

血常规正常，ESR显著增快。

胸部X线片：右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。

2.2型糖尿病：糖尿病病史，口服降糖药治疗，空腹血糖高。

三、鉴别诊断1.肺炎2.肺脓肿四、进一步检查1.痰病原学检查。

2.PPD皮试、结核抗体。

3.肝、肾功能，血糖，糖化血红蛋白。

4.胸部CT，必要时行支气管镜检查。

五、治疗原则1.休息，加强营养支持治疗。

2.按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗。

3.积极治疗糖尿病。

呼吸衰竭
诊断依据
病史
Ⅰ型呼衰常有重症肺炎，Ⅱ型呼衰常常有COPD病史
症状
呼吸困难
体征
发绀
辅助检查
Ⅰ型呼吸衰竭=病程短+PaO
2

<+PaCO

2
正常；Ⅱ型呼吸衰竭=长期肺病+缺氧+PaO
2

45U/L，李凡他试验。

三、鉴别诊断1.右侧类肺炎性胸腔积液2.右侧恶性胸腔积液四、进一步检查1.PPD试验。

2.胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色、抗酸染色，胸水培养。

3.胸水脱落细胞学检查。

4.胸水及血清癌胚抗原检测。

5.必要时胸膜活检。

五、治疗原则1.休息，加强支持治疗。

2.积极胸腔穿刺抽液。

3.按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗。

4.定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片。

男性，37岁。

发热伴咳嗽、咳痰3天、加重伴左侧胸痛1天。

患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5℃。

伴咳嗽、咳少量脓性痰。

口服“感冒药”效果欠佳。

1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。

自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。

平素体健。

否认传染病接触史。

吸烟17年，少量饮酒。

否认遗传病家族史。

查体：T39.3℃，P96次/分，R25次/分，/。

急性热病容，口唇无发绀。

左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。

心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC5.3×1012/L，.8×109/L，N0.91，×109/L。

胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断1.左下肺肺炎。

2.左侧类肺炎性胸腔积液。

二、诊断依据1.左下肺肺炎青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。

白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。

胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。

2.左侧类肺炎性胸腔积液左侧肺炎，伴胸痛。

查体：左下胸腔积液体征。

胸部X线片示左侧胸腔积液
三、鉴别诊断1.肺结核2.肺脓肿3.脓胸四、进一步检查1.病原学检查。

。

2.动脉血气分析。

3.胸水常规、生化、病原学检查、PPD试验。

4.肝、肾功能，血电解质，血糖。

5.必要时胸部CT，支气管镜检查。

五、治疗原则1.休息、退热、止咳、营养支持。

2.静脉点滴广谱抗生素。

3.胸腔穿刺抽液。

4.防治并发症。

男性，60岁。

发热伴咳嗽、咳痰2周，加重伴胸闷、胸痛3天。

2周前患者着凉后突发寒战、发热，体温最高达37.6℃。

伴咳嗽、咳少量脓性痰，未前往医院就诊，口服“阿莫西林”效果欠佳。

3天前，上述症状加重，伴胸闷、胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。

自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。

平素体健。

否认传染病接触史。

无烟酒嗜好。

否认遗传病家族史。

查体：T39.8℃，P92次/分，R25次/分，/。

急性热病容，口唇无发绀。

左胸廓呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。

心界不大，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC4.6×1012/L，×109/L，N0.89，×109/L，肝肾功能正常。

胸部X线检查：左下肺见大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。

超声引导下穿刺：抽出脓性液体。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断急性脓胸。

二、诊断依据1.中年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰、高热伴胸痛。

2.查体：左胸廓呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。

3.辅助检查：白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高，胸部X线检查：左下肺见大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。

超声引导下穿刺：抽出脓性液体。

三、鉴别诊断1.肺结核2.肺脓肿3.其他类型胸腔积液四、进一步检查1.病原学检查。

2.血培养检查。

3.胸穿穿刺液送常规及生化检查，病原学检查。

4.肝、肾功能，血电解质，血糖，血气。

五、治疗原则1.休息、营养支持、吸氧。

2.广谱抗生素抗感染，根据药敏试验调整。

3.彻底排净脓液，反复胸穿或闭式引流。

4.退热、止咳。

胸部闭合性损伤
诊断依据
病史
外伤史
共性症状
呼吸困难、胸痛
体征
肋骨骨折
骨擦音或骨擦感
血胸

气管往健侧偏移+叩诊浊音或实音+呼吸音减弱或消失

闭合性气胸
一般不考，症状可不明显
张力性气胸
明显皮下气肿+呼吸音减弱或消失+叩诊鼓音+胸廓饱满
开放性气胸
伤口有气体进出的声音+呼吸音减弱或消失+叩诊鼓音+纵隔扑动

辅助检查

胸部X线肋膈角消失、弧形影、肺纹理消失、肋骨骨皮质中断

合并疾病
休克
BP90次/分，贫血貌，左下腹压痛，肠鸣音活跃。

1.5分4.血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，×109/L。

粪常规：镜检WBC5~15/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性，贫血、血沉增快。

2分
三、鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾。

2.克罗恩病。

3.结肠癌。

4.阿米巴肠炎。

5.肠结核或其他感染性腹泻。

四、进一步检查1.结肠镜+黏膜活组织病理检查。

2.血CRP，肝肾功能、电解质、肿瘤标志物。

3.血自身抗体。

4.进一步病原学及病因学检查。

五、治疗原则1.一般治疗：适当休息，限制饮食。

2.对症、营养支持治疗。

3.静脉应用糖皮质激素治疗。

4.合理应用抗生素治疗。

5.氨基水杨酸制剂治疗。

6.视病情变化，必要时手术治疗。

克罗恩病
诊断依据
病史
慢性反复腹泻
症状
反复腹痛、腹泻+体重减轻+无脓血便
体征
右下腹压痛
辅助检查
肠镜见鹅卵石征，钡餐见肠腔狭窄
男，25岁，间断右下腹痛、腹泻2年，加重2个月。

患者2年前无明显诱因出现右下腹隐痛，间断发作，排期及排便后可稍缓解。

2个月来右下腹痛加重，呈持续性，进食后加重，大便由开始2~3次/日增至5~6次/日，不成形，无明显粘液脓血，无发热、盗汗。

发病以来饮食、小便及睡眠均正常。

2个月来体重下降5kg。

既往曾有“肛瘘”病史，未治疗。

否认肝炎、结核病病史。

吸烟5年，不饮酒。

无遗传病家族史。

查体：T36.2℃，P86次/分，R18次/分，/。

贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率86次/分，律齐。

腹平软，未触及包块，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

双下肺无水肿。

辅助检查：血常规/L，RBC3.2×1012/L，，.5×109/L，N0.72，×109/L，血沉55mm/h。

下消化道X线钡餐灌肠：升结肠及回盲部多发皱襞粗乱，多发节段性狭窄，病变呈节段性分布，结肠镜检查可见纵行溃疡。

胸部X线片：未见异常。

评分标准一、初步诊断克罗恩病活动期二、诊断依据青年男性，慢性病程，既往有肛瘘病史。

反复腹痛、腹泻，伴体重减轻，进行性加重，无脓血便、发热盗汗。

查体：贫血貌，右下腹压痛。

辅助检查：血常规提示贫血，白细胞增高，血沉加快。

钡剂灌肠：升结肠及回盲部多发皱襞粗乱，多发阶段性狭窄，病变呈阶段性分布。

结肠镜检查可见纵行溃疡。

三、鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾。

2.溃疡性结肠炎。

3.结肠癌。

4.阿米巴肠炎。

5.肠结核或其他感染性腹泻。

四、进一步检查1.组织病理做结核菌DNA探针检查。

2.血CRP，肝肾功能、电解质、肿瘤标志物。

3.血自身抗体如外周型抗中性粒细胞胞质抗体和抗酿酒酵母抗体。

五、治疗原则1.一般治疗适当休息，注意饮食。

2.对症、营养支持治疗，纠正贫血。

3.静脉应用糖皮质激素治疗。

4.合理应用抗生素治疗。

5.氨基水杨酸制剂治疗如美沙拉嗪。

6.视病情变化，必要时手术治疗。

非酒精性脂肪性肝病
诊断依据
病史
肥胖、2型糖尿病、高脂血症等，无饮酒史
症状
无不适症状
体征
肝脏可增大
辅助检查
ALT及AST升高，胆红素不高，B超：肝区近场弥漫性点状高回声，远场回声衰减，光点稀疏。

肝脏中度大，肝前缘变钝，边缘光滑
合并疾病
血脂异常
总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均升高，超声可见肝脏弥漫性病变
女性，42岁。

乏力3天。

患者3天前无明显诱因出现乏力，自认为没休息好造成，休息后症状仍未缓解，遂来我院就诊查肝功能检查/L，/L。

既往：有血糖升高史，无慢性肝炎病史，无药物及食物过敏史。

无烟酒嗜好。

无肿瘤家族史。

查体/，P78次/分。

身高，体重90kg，.1。

巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。

皮肤未见出血点。

肝脏肋下1cm，质地韧，表面光滑，无触痛。

脾未触及，征。

移动性浊音，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC4.7×1012/L，WBC8.5×109/L，N0.65，L0.35，×109/L。

血总胆红素17.5 mol/L，直接胆红素6.2 mol/L，总胆固醇6./L，甘油三酯2./L，低密度脂蛋白4./L，随机血糖12./L。

粪常规：镜检，隐血。

B超提示：肝近场弥漫性点状高回声，远场回声衰减，光点稀疏。

肝脏轻度大，肝前缘变钝，边缘光滑。

评分标准一、初步诊断1.非酒精性脂肪性肝病。

2.血脂异常。

3.2型糖尿病二、诊断依据1.非酒精性脂肪性肝病中年女性，慢性病程；无饮酒及肝炎病史。

无特殊不适，ALT及AST均升高，胆红素不高，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均升高，血糖升高。

查体.1，未见肝掌、蜘蛛痣。

肝大，质地韧，表面光滑，无触痛。

腹部超声：肝近场弥漫性点状高回声，远场回声衰减，光点稀疏。

肝脏轻度大，肝前缘变钝，边缘光滑。

2.血脂异常：实验室检查总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均升高。

3.2型糖尿病：既往有血糖升高史，随机血糖12./L
三、鉴别诊断1.病毒性肝炎。

2.自身免疫性肝病。

3.肝脏肿瘤。

4.非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化。

四、进一步检查1.血脂、血糖、肾功、电解质等。

2.肝炎病毒学指标。

3.自身免疫性肝病指标。

4.甲胎蛋白。

5.必要时肝活检行病理学检查。

五、治疗原则1.饮食控制，低糖、低脂、高纤维素饮食。

2.运动治疗。

3.调脂治疗。

4.可给予降糖药物治疗，首选二甲双胍。

5.可应用保肝药物。

肝硬化、肝癌
诊断依据
病史
病毒性肝炎病史、长期酗酒等
肝硬化失代偿期
症状
黄疸、乏力、面色晦暗
体征
脾大、腹水、胃底食管静脉曲张+肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育
辅助检查
ALT\AST升高，胆红素升高，A/G倒置，血红蛋白及血小板降低
原发性肝癌
症状
持续性肝区疼痛、黄疸、消瘦
体征
肝大、肝脏质地硬
辅助检查
AFP增高、影像学提示肝占位
合并疾病
自发性腹膜炎
肝硬化基础上出现发热、腹痛、反跳痛
腹水
移动性浊音阳性、腹部膨隆
脾功能亢进
肝硬化病史+三系减低
男性，57岁。

右上腹疼痛3个月，发热10天。

患者3个月前开始无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射，逐渐加重，未诊治。

10天来发热，体温最高达37.8℃，伴乏力、腹胀、纳差、尿少、尿黄。

无咳嗽、咳痰。

近日自觉腹围较前增加。

发病以来食欲差，睡眠不佳，大便如常，体重下降4kg。

既往发现年，无烟酒嗜好。

无遗传病家族史。

查体：T37.4℃，P90次/分，R18次/分，/。

巩膜轻度黄染。

前胸部可见蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，腹部膨隆，脐周可见静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，无触痛，征，脾肋下3cm，移动性浊音。

双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC4.7×1012/L，WBC2.4×109/L，NO.65，×109/L。

粪常规：镜检，隐血。

血总胆红素38.5 mol/L，直接胆红素23.2 mol/L，白蛋白28g/L，球蛋白38g/L，/L，/L，PT14.5秒，，/ml。

腹部B超：肝右叶近肝门见一大小约7.0cm×5.5cm病灶，边界不清，内部回声不均匀。

评分标准一、初步诊断1.原发性肝癌2.乙型肝炎肝硬化失代偿期脾功能亢进二、诊断依据1.原发性肝癌中年男性，慢性病程。

持续性右上腹疼痛、低热、体重下降。

黄疸，肝大、质硬。

血AFP增高。

B超提示肝脏占位性病变。

2.乙肝肝硬化失代偿期，脾功能亢进长期。

巩膜黄染、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水征阳性。

白细胞减少，血小板减少，低白蛋白血症、白/球蛋白倒置。

三、鉴别诊断1.肝脓肿2.转移性肝癌3.其他肝脏肿瘤或病变4.胆囊炎四、进一步检查1.上腹部增强CT或MRI检查。

2.血其他肿瘤标志物。

3.腹腔穿刺，腹水常规、生化、细胞学、病原学检查。

4.肝脏肿物穿刺活组织病理检查、肝动脉造影、胃镜检查。

5.胸部X线片或胸部CT。

五、治疗原则1.经肝动脉栓塞、化疗。

2.酌情考虑手术治疗。

3.酌情抗病毒治疗。

4.放射及其他局部治疗。

5.保肝、利尿、纠正低蛋白血症、对症治疗。

男性，46岁，腹胀半年，加重伴双下肢水肿1个月患者半年前开始出现腹胀，劳累后明显，偶有心悸、胸闷，乏力，未诊治。

近1个月上述症状加重，并出现双下肢水肿，于门诊就诊，发病以来食欲减退，大便不成形，尿色黄，近3天尿量为/日，体重无明显变化。

既往2年前体检时发现“脂肪肝”，未治疗。

否认传染性疾病史，无外伤手术史，大量饮酒25年，不吸烟，否认遗传病家族史。

查体：T35.8℃，P80次/分，R22次/分，/，神志清楚，慢性病容，面部可见皮肤毛细血管扩张，浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，液波震颤，双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC3.1×1012/L，./L，N0.58，/L，/L，/L总蛋白65g/L，白蛋白24g/L， mol/L。

评分标准总分22分一、初步诊断酒精性肝硬化失代偿期腹水脾功能亢进二、诊断依据5分1.中年男性，慢性发病，有脂肪肝及长期大量饮酒史2.腹胀、乏力、食欲减退、尿量减少，双下肢水肿3.慢性病容，可见皮肤毛细血管扩张，全腹膨隆，腹部无压痛及反跳痛，腹水征4.实验室检查：血中性粒细胞比例正常，血红蛋白浓度、红细胞及血小板计数减少。

转氨酶升高，白蛋白减少，白/球蛋白倒置
三、鉴别诊断3分1.其他病因导致的肝硬化2.结核性腹膜炎3.心源性水肿4.肾性水肿5.布-加综合症四、进一步检查1.血脂、血电解质，凝血功能，肝炎病毒标志物及自身抗体1分2.腹部及血管B超或CT检查3.腹腔穿刺，腹水常规、生化、ADA、病原学及细胞学检查4.心电图及超声心动图检查5.胃镜检查。

五、治疗原则1.休息，戒酒，限盐限水，避免粗糙及刺激性食物2.输注白蛋白3.联合应用排钾及保钾利尿剂4.酌情放腹水，维持水电解质酸碱平衡5.应用保肝及降门脉压药物
胆石病与胆道感染
诊断依据
胆石病
胆囊结石
阵发性右上腹绞痛、B超胆囊内强回声团
胆管结石
阵发性右上腹绞痛、黄疸、B超示胆管内强回声团、后伴声影
辅助检查
超声可见高回声团
诊断依据
胆道感染
胆囊炎
腹痛、恶心、呕吐+征阳性+超声提示胆囊壁增厚
胆管炎
夏柯三联征，如出现急性化脓性梗阻性胆管炎=雷诺五联征
合并疾病
腹膜炎
肌紧张、压痛、反跳痛阳性
女性，56岁。

反复右上腹胀痛3年，加重伴发热2天。

3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆取石”手术。

术后症状一度缓解。

约半年后腹痛复发，逐渐加重，多于油腻饮食后发作，无发热及黄疸。

2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，未呕吐，自觉发热伴寒战，前来就诊。

既往无心脏、肝、肾病史。

查体：T39℃，P90次/分，R24次/分，/。

神清合作，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。

腹平坦，可见右肋缘下小切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，征，肝脾肋下未触及，全腹未触及肿物，肠鸣音3次/分。

实验室检查；血常规/L，.1×109/L，N0.90，×109/L。

腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影；胰腺未见明显异常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟
评分标准一、初步诊断1.胆石病：胆囊结石、胆管结石2.胆道感染：急性胆囊炎，急性胆管炎二、诊断依据1.胆石病：胆囊结石、胆管结石右上腹反复胀痛3年。

有“保胆取石”手术。

腹部B超显示胆囊壁增厚，粗糙，囊内可见细小结石影。

腹部B超显示肝外胆管增粗，有小结石影。

2.胆道感染：急性胆囊炎，急性胆管炎近期出现右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，并发热伴寒战。

查体：T39℃，皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛，征。

血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

三、鉴别诊断1.急性胰腺炎2.消化性溃疡3.肝脓肿四、进一步检查1.CT或MRCP。

2.肝功能和血、尿淀粉酶、尿常规检查。

3.必要时胃镜检查。

五、治疗原则1.禁食，输液。

2.应用抗生素，术前准备。

3.手术治疗：胆囊切除术，胆总管探查术。

急腹症
急性胰腺炎
诊断依据
病史
暴饮暴食、胆道疾病病史
症状
持续上腹痛，恶心呕吐、吐后腹痛不缓解
体征
轻症胰腺炎、重症胰腺炎
辅助检查
淀粉酶增高
女性，60岁，上腹痛13小时，伴发热2小时。

患者13小时前饱餐后出现持续性上腹痛，向腰部放射，呕吐2次，口服“吗丁啉”后症状无缓解，2小时前开始发热，自测体温38.0℃，急诊就诊。

发病以来食欲差，排黄色成形便1次，量正常：尿黄色，尿量正常。

近期体重无改变。

半年前腹部B超检查发现胆囊多发结石。

无手术及外伤史。

无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T37.8℃，P84次/分，R20次/分，/，神志清楚，急性病容，浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，脐上压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及未触及，征，未及腹部包块，移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC4.3×1012/L，.9×109/L，N0.85，×109/L，粪常规：镜检，隐血，尿淀粉酶/L。

评分标准一、初步诊断1.轻症急性胰腺炎2.胆石症或胆囊结石二、诊断依据1.轻症急性胰腺炎急性病程，饱餐后发病。

既往有胆石病病史持续上腹痛，向腰部放射，伴呕吐，发热，有排便查体：生命体征稳定，腹平坦，脐上压痛，无反跳痛，移动性浊音，肠鸣音正常存在。

尿淀粉酶明显增高2.胆石病或胆囊结石：胆石病病史
三、鉴别诊断1.急性胆囊炎2.急性胃炎3.消化性溃疡穿孔4.肠梗阻5.急性心肌梗死四、进一步检查1.血电解质，血脂、血糖，肝肾功能2.血淀粉酶、脂肪酶，C反应蛋白3.腹部B超或CT4.心肌损伤标志物，心电图5.立位腹部X线平片6.必要时MRCP五、治疗原则1.禁食水，酌情胃肠减压2.补液，支持治疗，维持水电解质酸碱平衡3.应用抑制胃酸分泌的药物4.酌情应用生长抑素或其类似物5.酌情行ERCP检查和治疗6.治疗胆石病
急性阑尾炎
诊断依据
症状
转移性右下腹痛+发热
体征
麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。

辅助检查
白细胞总数及中性粒细胞比例增加
男性，53岁。

中上腹痛2天，右下腹痛1天。

2天前晨起后出现上腹胀痛，自服“胃药”及卧床休息后略减轻，仅少量进食。

1天前出现右下腹持续疼痛，伴恶心，无呕吐，未进食。

发病以来睡眠稍差，食欲差，排大便1次，无异常，尿少色深，近期体重无明显变化。

既往体健。

否认传染病接触史。

无烟酒嗜好。

查体：T38.1℃，P102次/分，R24次/分，/。

急性病容，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。

胸廓无畸形。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平，肝脾肋下未触及，麦氏点有固定压痛、反跳痛、肌紧张，余无压痛。

全腹未触及包块。

移动性浊音，肠鸣音减弱。

双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，.7×109/L，N0.90，×109/L。

评分标准一、初步诊断急性阑尾炎。

二、诊断依据1.中年男性，急性起病。

2.转移性右下腹痛。

3.发热。

4.麦氏点固定压痛、反跳痛、肌紧张。

5.血白细胞总数及中性粒细胞比例增加。

三、鉴别诊断1.急性胆囊炎。

2.急性胃肠炎。

3.上消化道穿孔。

4.泌尿系结石。

四、进一步检查。

1.立位腹部X线平片。

2.腹部B超或CT。

3.尿常规。

五、治疗原则1.禁食水，输液对症治疗。

2.静脉应用抗生素。

3.急症行阑尾切除术。

急性肠梗阻
诊断依据
症状
腹痛、呕吐、腹胀、闭
分类
绞窄性
只要有压痛反跳痛肌紧张体征就是绞窄性肠梗阻
机械性
通常有肿瘤或手术病史
麻痹性
血钾<3./L+肠鸣音减弱或消失
女性，48岁。

腹痛、腹胀、呕吐伴停止排便、排气2天。

2天前无明显诱因突发中下腹痛，为阵发性，逐渐加重，伴腹胀、恶心、呕吐和停止排便排气。

1天前腹痛加重，呈持续性。

在社区诊所“保守治疗”无效急诊入院。

发病以来，未进食，无便血，小便量少，体重无明显变化。

既往2年前行开腹子宫肌瘤切除术。

查体：T38℃，P90次/分，R20次/分，/。

急性病容，神志清楚，查体合作。

心肺检查未见异常。

腹股沟区未见包块，全腹膨隆，未见胃蠕动波，可见肠型，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，右下腹部明显，移动性浊音，未闻及肠鸣音，直肠指诊未及异常。

实验室检查：血常规/L，.0×109/L，N0.92，×109/L。

血淀粉酶641U/L。

诊断性腹腔穿刺：抽出少量血性腹水。

评分标准一、初步诊断1.绞窄性肠梗阻。

2.急性弥漫性腹膜炎。

二、诊断依据1.绞窄性肠梗阻突发腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气2天，有腹部手术史。

急性病容，全腹膨隆，可见肠型。

腹腔穿刺抽出少量血性腹水。

2.急性弥漫性腹膜炎体温38℃，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，未闻及肠鸣音。

血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

三、鉴别诊断1.消化道穿孔。

2.急性胰腺炎。

3.急性胆囊炎。

4.急性阑尾炎。

四、进一步检查1.立位腹部X线平片。

2.急查肝功能、电解质、凝血功能、动脉血气分析。

3.腹部B超。

4.心电图。

五、治疗原则1.禁饮食，胃肠减压。

2.开放静脉，输液，应用抗生素。

3.手术治疗：急症手术行剖腹探查术，根据术中情况决定术式。

女性，35岁。

腹痛、腹胀、呕吐，无排便、排气1天。

患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时感腹胀，无肛门排便、排气。

腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。

共呕吐5~6次，量为1000~，尿量约/天，对症治疗未见明显好转。

2年前曾因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。

查体：T37℃，P102次/分，R20次/分，/。

急性病容，神志清，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率102次/分，律齐，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹深压痛，无肌紧张，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。

直肠指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。

实验室检查：血常规/L，.5×109/L，N0.72，×109/L。

血K+3./L，血Na+/L，血Cl-/L。

立位腹部X线平片如下图。

评分标准一、初步诊断1.急性肠梗阻。

机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻。

2.低钾血症。

3.阑尾切除术后。

二、诊断依据1.急性肠梗阻腹部手术史。

腹痛、腹胀、呕吐，无排便、排气1天，呕吐物有粪臭味。

腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进。

立位腹部X线平片可见多个气液平面。

2.低钾血症：实验室检查血K+3./L。

3.阑尾切除术后：2年前曾因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。

三、鉴别诊断1.肠道肿瘤。

2.动力性肠梗阻。

四、进一步检查1.尿常规检查。

2.腹部B超。

3.肿瘤标志物检查。

4.肝、肾功能检查，复查血电解质。

五、治疗原则1.禁食、留置胃管持续胃肠减压。

2.维持水容量和水、电解质平衡，适当补钾。

3.保守治疗无效则手术治疗。

4.酌情抗感染治疗。

肛管、直肠良性病变
诊断依据
内痔
肿物脱出无痛+鲜血便+肛门括约肌松弛
外痔
肛门瘙痒或疼痛+视诊肛门口可见肿物
肛裂
便时便后肛门疼痛、便后加重+肛裂三联征
肛周脓肿
肛周持续性跳痛+排便时加重+有或无发热+肛周波动感肿物
肛瘘
瘘管+肛窦可见内口+肛门周围外口，间断少量脓血黏液
男性，50岁。

大便时肛门脱出肿物2年。

患者2年前开始每于大便干燥时排便引起肛门口脱出小肿物，伴有鲜血滴出，无疼痛，便后脱出物可自行回纳。

近3个月来肛门脱出肿物逐渐增大，便后不能完全自行回纳，常常需要用手回纳。

发病以来，经常便秘，睡眠好，体重无明显减轻。

查体：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，/。

心、肺、腹部检查未见异常。

肛门直肠检查：膝胸位，肛门1、5、9点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。

肛门未见皮肤裂口。

直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。

实验室检查：血常规/L，WBC6.4×109/L，N0.68，×109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准一、初步诊断内痔脱出。

二、诊断依据1.老年男性，大便时肛门脱出肿物伴便血，无疼痛。

2.便后脱出物可回纳。

3.脱出肿物膝胸位在肛门1、5、9点处。

4.直肠指诊：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。

5.肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。

三、鉴别诊断1.直肠癌。

2.直肠息肉。

3.直肠脱垂。

4.血栓性外痔。

四、进一步检查1.直肠镜。

2.粪常规、血CEA。

五、治疗原则1.保持大便通畅，防止便秘和腹泻。

2.肛管内应用药物。

3.硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法等。

4.必要时手术治疗。

男性，21岁。

肛门疼痛2天。

患者于2天前进食辣菜后出现肛门周围异物感及排便疼痛感。

既往有类似症状，给予直肠肛门局部给药后能够好转，本次局部给药后症状不缓解，遂来我院就诊。

患者发病以来，食欲正常，平时喜辣食，体重无明显减轻。

查体：T36.3℃，P72次/分，R16次/分，/。

心、肺、腹部检查未见异常。

肛门直肠检查：膝胸位。

肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。

肛门未见皮肤裂口。

评分标准一、初步诊断血栓性外痔。

二、诊断依据1.青年男性，进食辣菜后发病，平时喜辣食。

2.肛门疼痛2天。

3.肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。

4.肛门未见皮肤裂口。

三、鉴别诊断1.内痔。

2.肛裂。

3.直肠息肉。

4.直肠脱垂。

5.直肠癌。

四、进一步检查1.直肠镜检查。

2.粪常规、潜血、肿瘤血清标记物CEA等。

五、治疗原则1.保持大便通畅，调整饮食，防止便秘和腹泻。

2.肛管内应用药物。

3.硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法等。

4.必要时手术治疗。

男性，35岁。

排便时及便后肛门疼痛6个月。

患者6个月来，常出现排便时及排便后肛门疼痛，疼痛较剧烈，持续可达数小时，逐渐缓解。

偶伴大便表面鲜红色血迹。

排便时，肛门处有黄豆大小组织脱出肛门外。

发病以来，进食正常，睡眠差，大便较干结，小便正常，体重无改变。

既往有便秘史。

无烟酒嗜好。

无遗传病家族史。

查体：T36.5℃，P75次/分，R18次/分，/。

神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

截石位肛门6点处可见皮赘及齿状线下方纵行皮肤破损，底面灰白，略硬。

实验室检查：血常规/L，RBC4.6×1012/L，WBC9.5×109/L，N0.72，×109/L。

评分标准一、初步诊断肛裂。

二、诊断依据1.青年男性，有便秘史，排便时及排便后肛门疼痛，偶伴大便表面鲜红色血迹。

2.查体：截石位，肛门6点处可见皮赘及齿状线下方纵行皮肤破损，底面灰白，略硬。

三、鉴别诊断1.炎症性肠病。

2.肛周肿瘤。

3.痔。

四、进一步检查1.粪常规检查。

2.必要时麻醉下直肠指诊。

五、治疗原则1.排便后1 5000高锰酸钾温水坐浴，保持肛门清洁。

2.口服缓泻剂，保持大便通畅。

3.必要时手术治疗。

女性，25岁。

肛周肿胀、疼痛1周。

患者1周前自觉肛门周围出现硬结伴胀痛，疼痛逐渐加重，坠胀不适，排便时疼痛，便后疼痛加剧。

发病以来精神、饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无改变。

既往体健，无高血压、糖尿病、肝病和心脏病病史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T37.1℃，P76次/分，R18次/分，/，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

膝胸位肛周3点距肛门约1cm处可见一3cm×4cm隆起，红肿，触痛明显。

直肠指诊：直肠黏膜光滑完整，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。

实验室检查：血常规/L，RBC4.5×1012/L，.8×109/L，N0.88，×109/L，大便潜血。

一、初步诊断肛周脓肿。

二、诊断依据1.青年女性，肛门周围硬结并胀痛，排便时疼痛，便后疼痛加剧。

2.肛门右侧隆起，红肿，触痛明显。

直肠指诊：肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。

3.白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

三、鉴别诊断1.肛瘘。

2.肛裂。

3.痔。

4.肛周恶性肿瘤并感染。

四、进一步检查1.诊断性穿刺，脓液细菌培养+药液试验。

2.血肿瘤标志物检测。

3.盆腔B超，或CT或MRI。

五、治疗原则1.脓肿切开引流。

2.定期换药，坐浴，避免辛辣饮食。

3.应用抗生素。

男性，35岁。

肛门旁反复红肿痛2年，再发2天。

2年前因“肛周脓肿”在当地医院行脓肿切开后好转，但局部留有小口。

随后，每间隔几个月肛门左侧即红肿痛，局部清洗、坐浴，服用抗生素，肛旁小口流出脓液后疼痛缓解。

2年来发作多次。

近2天，因局部又有红肿痛前来就诊。

既往体健，无慢性腹泻史，无结核病史。

查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，/，一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音，双下肢无水肿。

外科情况：肛门左侧红肿，局部可见瘘口，在膝胸位8点距肛门约1.5cm处挤压有脓液流出。

直肠指诊于相应部位可触及结节和条索样物，有轻度压痛。

肛门镜于相应的肛窦处可见内口。

实验室检查：血常规/L，WBC9.8×109/L，N0.64，×109/L。

尿常规。

一、初步诊断低位单纯性肛瘘。

二、诊断依据1.2年来反复发作肛门部红肿痛，从肛旁小口流出脓液。

2.既往无慢性腹泻史，无结核病史。

3.查体：肛门左侧红肿，有外瘘口，挤压有脓液流出。

在膝胸位8点，肛窦处可见内口。

三、鉴别诊断1.痔。

2.肛裂。

3.皮脂腺囊肿继发感染。

4.复杂肛瘘。

5.肛管肿瘤。

四、进一步检查1.肠镜检查，必要时活检。

2.软质探针探查或MRI检查。

五、治疗原则1.坐浴，局部清洗。

2.应用抗生素。

3.手术治疗：瘘管切开、瘘管切除或挂线疗法。

消化系统肿瘤食管癌
诊断依据
病史
喜食热烫食物、吸烟史
症状
进行性吞咽困难、消瘦、胸痛
体征
左锁骨上可触及肿大淋巴结
辅助检查
血常规贫血，粪隐血阳性
合并疾病
失血性贫血
潜血阳性+Hb<110或120g/L+贫血貌
男性，66岁。

胸骨后疼痛10个月，吞咽困难半年。

患者10个月前无明显诱因出现胸骨后隐痛不适，进食时明显，无放射痛，未就诊。

半年前开始出现吞咽困难，开始为进食馒头出现，近2个月进食米粥亦有困难，近日进食后呕吐，胸骨后疼痛加重。

无反酸、烧心、口苦，自服莫沙必利无缓解。

发病以来食欲减退，睡眠及大小便可，体重下降8kg。

吸烟，每天20支，不饮酒。

喜食热烫食物。

查体：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，/，左侧锁骨上可触及蚕豆大淋巴结，质地较硬。

睑结膜苍白。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率85次/分，律齐。

腹平软，无压痛、反跳痛。

肝脾肋下未触及。

双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.5×109/L，N0.66，×109/L。

粪常规：镜检，隐血。

尿常规。

评分标准一、初步诊断食管癌。

二、诊断依据1.老年男性，喜食热烫食物，有吸烟史。

2.进行性吞咽困难、胸骨后疼痛，伴消瘦、呕吐。

3.睑结膜苍白，左锁骨上可触及肿大淋巴结。

4.实验室检查提示贫血，粪隐血阳性。

三、鉴别诊断1.贲门失弛缓症。

2.胃食管反流病。

3.食管良性肿瘤。

4.其他原因引起的食管良性狭窄。

四、进一步检查1.胃镜+黏膜活组织病理学检查。

2.胸部CT。

3.腹部B超或上腹部增强CT，血肿瘤标志物。

4.必要时左锁骨上淋巴结病理检查。

五、治疗原则1.酌情放疗、化疗。

2.酌情手术治疗。

3.内镜介入治疗。

4.对症及支持治疗。

胃癌
诊断依据
病史
幽门螺杆菌感染史
症状
持续性上腹饱胀、乏力、体重减轻
体征
左锁骨上可触及肿大淋巴结
辅助检查
血常规贫血，粪隐血阳性
合并疾病
失血性贫血
潜血阳性+Hb<110或120g/L+贫血貌
幽门梗阻
呕吐宿食
男性，55岁。

上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。

患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶有上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解。

近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。

发病以来睡眠较差，近期尿量减少，有排便，量少，体重下降5kg。

2年前体检查14C呼气试验阳性，无烟酒嗜好。

查体：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，/。

神志清楚，体型消瘦，睑结膜苍白，巩膜无黄染。

左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音，肠鸣音4次/分，不亢进，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.9×109/L，N0.63，×109/L，肝肾功能正常，粪常规：镜检，隐血。

评分标准一、初步诊断胃癌。

不完全性幽门梗阻。

二、诊断依据1.中年男性，慢性进行性病程。

2.有幽门螺杆菌感染史。

3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。

4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。

5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。

6.粪隐血，贫血。

三、鉴别诊断1.消化性溃疡伴幽门梗阻。

2.其他胃肿瘤。

3.肠梗阻。

四、进一步检查1.胃镜+活组织病理学检查。

2.腹部及淋巴结B超或CT检查。

3.上消化道X线稀钡或泛影葡胺造影检查。

4.电解质，肿瘤标志物。

5.胸部X线片。

6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。

五、治疗原则1.手术治疗。

2.放、化疗。

3.内镜治疗。

4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。

5.择期根除幽门螺旋杆菌治疗。

结肠癌、直肠癌
诊断依据
病史
长期高蛋白饮食
症状
排便习惯、排便性状改变、体重减轻、乏力
体征
直肠指诊触及隆起肿物，腹部可触及肿物
辅助检查
大便隐血阳性
合并疾病
失血性贫血
潜血阳性+Hb<110或120g/L+贫血貌
女性，38岁。

腹胀、乏力、消瘦3个月。

患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。

发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg。

既往体健，月经规律，量正常。

无烟酒嗜好。

无遗传病家族史。

查体：T36.4℃，P88次/分，R22次/分，/。

贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。

腹平软，肝脾肋下未触及，右腹平脐水平扪及一4cm×3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音，肠鸣音正常。

直肠指诊未见异常。

实验室检查：血常规/L，RBC3.5×1012/L，WBC4.5×109/L，N0.68，×109/L。

大便隐血阳性。

尿常规。

评分标准一、初步诊断1.升结肠癌。

2.失血性贫血。

二、诊断依据1.升结肠癌中年女性，腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降。

右腹平脐水平扪及纵行肿块。

大便隐血阳性。

2.失血性贫血有上消化道出血的症状：有时大便色黑。

体征：贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。

/L，RBC3.5×1012/L，大便隐血阳性。

三、鉴别诊断1.炎症性肠病。

2.阑尾周围脓肿。

3.肠结核。

四、进一步检查1.结肠镜及活组织病理检查。

2.腹部B超或CT。

3.血清癌胚抗原，PPD试验。

4.胸部X线片。

五、治疗原则1.结肠癌根治性手术。

2.术后辅助化疗。

3.其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗。

4.必要时输血。

男性，66岁。

大便习惯改变1个月，伴血便3天。

1个月前开始大便由每日或隔日1次，逐渐变为每日1~2次，每次量不多。

近2周大便每日可多达3次，量少，且伴有下坠和便不尽感觉。

3天前排便后发现有少量暗红色血便。

发病以来，进食、睡眠及小便正常，体重无明显下降。

既往体健，无胃病和“痔疮“史，无高血压、肝病和心脏病史。

无烟酒嗜好。

查体：T36℃，P82次/分，R18次/分，/。

一般情况可，无明显贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。

腹稍膨隆，腹软，肝脾肋下未触及，左下腹近盆腔部轻度压痛，稍饱满，未触及明显肿物，移动性浊音，双下肢无水肿。

直肠指诊：于膝胸卧位11点处指尖刚能触及隆起肿物边缘。

实验室检查：血常规/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.8×109/L，N0.68，×109/L。

血清CEA升高。

粪常规：镜检偶见红细胞，隐血。

尿常规。

肛门镜检查：距肛门约8cm处，可见菜花状肿物。

评分标准一、初步诊断直肠癌。

二、诊断依据1.老年男性，大便习惯改变1个月伴血便3天。

2.直肠指诊触及隆起肿物。

3.粪隐血。

4.血清CEA升高。

5.肛门镜可见菜花状肿物。

三、鉴别诊断1.直肠息肉。

2.炎症性肠病。

3.痔。

四、进一步检查1.结肠镜+活组织病理检查。

2.腹部B超或CT检查或MRI检查。

3.胸部X线片或CT。

五、治疗原则1.术前准备。

2.手术治疗。

3.术后辅助化疗。

腹外疝
诊断依据
病史
腹压增高
症状
下腹坠胀感
体征
共性表现
腹股沟区可触及包块
斜疝
包块进入阴囊
直疝
包块由直疝三角突出不进阴囊
股疝
包块经股管突出
辅助检查
-
疝的临床类型

易复性疝

疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，回纳后不再突出

难复性疝

疝内容物反复突出，疝块不能完全回纳，回纳后再次突出。

但并不引起严重症状。

内容物大多是大网膜

崁顿疝

疝块压痛明显+活动度差+不能回纳

绞窄性疝

肠管嵌顿如不及时解决